レセプト電算処理システム
レセプト電算処理システム
レセプト電算処理システムは、保険医療機関や保険薬局が診療(調剤)報酬の請求を紙レセプトに代えて、電子レセプトを電子媒体やオンラインで審査支払機関に提出する仕組みです。保険医療機関・保険薬局、審査支払機関および保険者を通じて一貫した整合性のあるシステムを構築し、業務量の軽減と事務処理の迅速化を実現することを目的としています。(FD1枚で約1,400件、MO(CD-R)1枚で約64万件のレセプト情報が記録できます)
※フロッピーディスク(以下FD)はすでに、大手国内メーカーが製造、販売を打ち切っております。
|
レセプト電算処理システム参加機関と その占める割合 |
県内保険医療機関 (薬局)数 |
||||
医療 機関数 |
全体に 占める 割合 |
レセプト 件数 |
全体に 占める 割合 |
医療 機関数 |
レセプト 件数 |
|
医科 | 1,204 | 95.33% | 580,044 | 98.34% | 1,263 | 589,825 |
オンライン再掲 | 872 | 69.04% | 468,818 | 79.48% | ||
歯科 | 699 | 93.20% | 104,047 | 97.53% | 750 | 106,679 |
オンライン再掲 | 127 | 16.93% | 21,673 | 20.32% | ||
調剤 | 714 | 99.44% | 399,882 | 99.75% | 718 | 400,866 |
オンライン再掲 | 709 | 98.75% | 398,241 | 99.35% |
■オンライン請求の流れ
保険医療機関・保険薬局では、レセプト電算処理システムで請求する電子レセプトをオンライン請求で使用するパソコンに取り込み、本会に送信します。本会では、保険医療機関・保険薬局から送信されたレセプトデータを、Webサーバで受付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行います。
一方、保険医療機関・保険薬局へは、既存システムで編集した増減点連絡書データを、Webサーバを介して提供することができます。
オンライン請求は、レセプト電算処理システムによるレセプトデータを送信する仕組みですから、保険医療機関・保険薬局は、前提としてレセプト電算処理システムを導入する必要があります。一方、現にレセプト電算処理システムで請求している保険医療機関・保険薬局については、レセコンの改修は必要ありません。
■オンライン請求対応接続回線について
オンライン請求は、回線により接続できない場合があります。回線の契約変更の際には、社会保険診療報酬支払基金で公開されている「オンライン請求接続可能回線・事業者一覧表」を必ずご確認ください。(下記URL参照)
オンライン請求接続可能回線・事業者一覧表
http://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/online/online_01/index.files/claimsys35.pdf
光ディスク等によるレセプトの電子請求を始める際には、「光ディスク等を用いた請求に関する届出」を本会審査課(直通TEL 095-826-7731)まで提出して下さい。また、本稼動時の事務処理を確実にするために「確認試験」の実施をお勧めしています。
(事前に光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書を送付下さい。)

準備作業 医事会計システムの移行作業が終わりましたら、移行が正しく行われているかを確認するため、「確認試験」の実施をお勧めします。 |
確認試験
確認試験が無事終了しましたら、磁気媒体による請求を開始するための「請求に関する届出」を提出して下さい。 |
基本マスタとは、電子レセプト請求のための統一コードに、価格や点数、算定条件等の各種情報を付加した電子的マスタファイルのことです。
マスタの種類 |
概要 |
主な記録項目 |
診療行為マスタ |
医科診療行為名称、点数等を記録 |
診療行為名称・コード 点数、点数計算情報 |
傷病名マスタ※ |
傷病名に関する情報を記録 |
傷病名・コード ICD分類コード |
修飾語マスタ |
傷病名に係る部位等を現す修飾語を記録 |
修飾語・コード |
医薬品マスタ |
薬価基準に基づく医薬品、薬価等の情報を記録 |
医薬品名・コード 薬価、単位 |
特定器材マスタ |
特定保険材料名称、属性、価格等の情報を記録 |
特定器材名称・コード 規格、価格 |
コメントマスタ |
レセプト摘要欄記載情報を記録 |
コメント文・コード |
請求形態 |
電子レセプト作成対象の返戻分 |
紙レセプト提出対象の返戻分 |
媒体 (CD・FD) |
社保→国保 ↓ ※請求先の変更により初回請求となるため 月遅れレセプトと同様の作成 |
左記以外すべて ↓ ※従来どおり紙レセプトにて提出 |
オンライン |
社保→国保:1次請求レセプト (月遅れレセと同様の作成) ↓ その他の返戻分:再請求レセプト (オンラインからダウンロードして再作成) |
|
基本マスタは、厚生労働省と審査支払機関が責任を持って管理しています。そのため、診療報酬や薬価等の改定に迅速に対応し提供しています。
なお、基本マスタは、次のホームページから自由にダウンロードできます。
磁気媒体(FD・MO等)で請求される場合は、下記フォームを使用して下さい。
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 (2020-08-13 ・ 107KB) |
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 (2020-08-13 ・ 104KB) |
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(オンライン請求用) (2021-10-05 ・ 153KB) |
平成21年11月の請求省令の改正により、費用の請求は電子レセプト請求(光ディスク等を用いた請求、またはオンライン請求)によるものとなりました。
請求省令附則第五条による免除届出書〈様式第1号〉 (2011-11-29 ・ 145KB) |
請求省令第六条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書〈様式第2号〉 (2011-11-29 ・ 260KB) |
請求省令附則第四条第二項による猶予届出書〈様式第3号〉 (2011-11-29 ・ 225KB) |
請求省令附則第四条第五項による猶予届出書〈様式第4号〉 (2011-11-29 ・ 224KB) |
請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書〈様式第5号〉 (2011-11-29 ・ 208KB) |
■レセプトのオンライン請求に係る利用時間及び利用日程
レセプトのオンライン請求に係る利用時間及び利用日程 (2013-04-30 ・ 29KB) |