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すこやかくん
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主治医意見書作成料

対象市町及び保険者番号

国保連合会で取扱いできる市町は以下のとおりです。 
 
 諫早市平戸市松浦市五島市西海市
 ４２２０４８４２２０７１４２２０８９４２２１１３４２２１２１
 長与町時津町東彼杵町川棚町波佐見町
 ４２３０７９４２３０８７４２３２１０４２３２２８４２３２３６
 佐々町
 ４２３９１３
      
 島原地域広域島原市雲仙市南島原市 
 市町村圏組合４２２０３０４２２１３９４２２１４７ 
 
　　※上記以外の保険者分につきましては、各保険者に直接請求となります。

編綴方法

市町ごとに取りまとめ、それぞれ「主治医意見書作成料請求書整理票」を１枚添付し、左上をホチキス等で綴じてください。
編綴方法

請求に関する留意事項

(１)島原地域広域市町村圏組合の保険者番号は各市の番号（証記載保険者番号）を記載してください。
 
(２)事業所番号は介護保険の指定事業所番号を記載してください。介護保険の指定を受けていない保険医療
　　機　関の場合は、医療機関コード（７桁）の頭に「４２１」をつけて記載してください。
　 （例：１５２９９９９　→　４２１１５２９９９９）
 
(３)作成依頼日・意見書作成日・意見書送付日は必須項目です。
 
(４)意見書作成料の金額には消費税を含まない金額を記載してください。なお、種別毎の金額は以下のとお
　　です。
 
  　 在　宅 施　設
  新　規 5,000円 4,000円
  継　続 4,000円 3,000円
 
 (５)請求額の意見書料は意見書作成料の金額（消費税抜き）、診断・検査費用は診断・検査費用の合計金(点
　　数合計×10円）を記載し、消費税は意見書料と診断・検査費用の合計に対して算出し、端数は切り捨て
　　て記載してください。
     　
 
(６)「主治医意見書料作成料請求書」のうち、依頼番号・保険者確認を除くすべての項目は記載必須となりま
　　す。（診断・検査費用については、実施した場合のみ記載）

提出日・提出先

１．提出日
　　作成した翌月以降の1日～10日に提出。
 
２．提出先
　　〒850-0025　長崎市今博多町８番地２
　　　長崎県国民健康保険団体連合会　介護保険課　宛
　　　（医療保険のレセプトと別に送付していただければ幸いです。）
 
担当部署　長崎県国保連合会　介護保険課　Tel 095-826-7293
Fax 095-826-7325

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 Firefox3.6 以上

 

長崎県国民健康保険団体連合会

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