支払額決定通知書の再発行依頼
診療（調剤）報酬等支払額決定通知書の再発行依頼について
診療（調剤）報酬等支払額決定通知書の再発行について
【留意事項】
１．再発行依頼は本依頼書で郵送にて受付けます。
電話、FAX、会計事務所等代理人による支払金額照会、再発行依頼については応じられません。
２．本依頼書の本会到着後、再発行帳票の送付までは１０日間程度を要します。
３．１月分当たり２００円（消費税別）の再発行手数料がかかります。
帳票と併せて払込票を送付いたしますので、期日までにお振込みください。
４．本依頼書の送付時に本会へ届け出ている医療機関等所在地を記載した返信用封筒（切手貼付）を同封して
ください。
返信用封筒については下記（※）についてご留意ください。
５．複数機関を同時に再発行依頼する場合は、機関番号ごとに依頼書を作成し、機関番号ごとの返信用封筒を
同封してください。
６．本依頼書、上記再発行手数料には、介護給付費、特定健診、予防接種は含まれません。
７．再発行は発行月から原則１年以内になります。
（例：R6.7月請求分はR6.8月発行であるためR7.7月まで再発行可能）
※再発行ご希望の帳票が複数月もしくは多種の場合、出力枚数が多くなり、定形サイズの封筒に収まらない
可能性があります。
帳票の再発行を多く希望される場合は、返信用封筒は定形外サイズの封筒またはレターパック等でのご対
応をお願いいたします。
また、お急ぎの場合は、本依頼書の送付及び返信用封筒ともにレターパックまたは速達等を推奨
いたします。
なお、切手の料金不足が発生した場合の不足額は受取人支払いとさせていただきます。
