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長崎県
国民健康保険団体連合会
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レセプト電算処理システム

 

レセプト電算処理システム

レセプト電算処理システム
 
レセプト電算処理システムとは
レセプト電算処理システムは、保険医療機関や保険薬局が診療(調剤)報酬の請求を紙レセプトに代えて、電子レセプトを電子媒体やオンラインで審査支払機関に提出する仕組みです。保険医療機関・保険薬局、審査支払機関および保険者を通じて一貫した整合性のあるシステムを構築し、業務量の軽減と事務処理の迅速化を実現することを目的としています。(FD1枚で約1,400件、MO(CD-R)1枚で約64万件のレセプト情報が記録できます)
  ※フロッピーディスク(以下FD)はすでに、大手国内メーカーが製造、販売を打ち切っております。
     今後、FD本体の劣化に伴う記録異常等が発生し、正常に受付できない可能性がありますので、
     オンライン請求や光ディスク(CD-R)への切り替えをお勧めします。
   
長崎県の加入状況(平成24年11月審査分)
 
 
レセプト電算処理システム参加機関と
その占める割合
保険医療機関
(薬局)数(県内)
医療
機関数
全体に
占める
割合
レセプト
件数
全体に
占める
割合
医療
機関数
レセプト
件数
医科 1,188 87.48% 633,302 94.79% 1,358 668,115
(オンライン再掲) 726 53.46% 438,398 65.62%
調剤 683 98.84% 406,693 99.66% 691 408,077
(オンライン再掲) 672 97.25% 401,129 98.30%
歯科 447 57.90% 61,248 60.79% 772 100,751
(オンライン再掲) 49 6.35% 6,534 6.49%
 
   

オンライン請求の流れ

保険医療機関・保険薬局では、レセプト電算処理システムで請求する電子レセプトをオンライン請求で使用するパソコンに取り込み、本会に送信します。本会では、保険医療機関・保険薬局から送信されたレセプトデータを、Webサーバで受付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行います。

一方、保険医療機関・保険薬局へは、既存システムで編集した増減点連絡書データを、Webサーバを介して提供することができます。

オンライン請求は、レセプト電算処理システムによるレセプトデータを送信する仕組みですから、保険医療機関・保険薬局は、前提としてレセプト電算処理システムを導入する必要があります。一方、現にレセプト電算処理システムで請求している保険医療機関・保険薬局については、レセコンの改造は必要ありません。

 

   
受付・事務点検ASP
受付・事務点検ASPとは、保険医療機関・保険薬局が本会の受付・事務点検プログラムを利用して、患者氏名の記録もれなど事務的な記載誤り等があるレセを事前に確認でき、速やかな修正を可能とするサービスです。
これにより保険医療機関・保険薬局では、エラーを速やかに訂正し、当月のうちに訂正したレセプトを提出することができるようになるため、業務処理の効率化が図られます。

   
 オンライン請求の運用について
保険医療機関・保険薬局がオンライン請求を開始する際、届出等を毎月20日までに提出していただきます。設定作業等が終了後、ネットワークにつながるかの導通試験を行い、届出の翌々月からオンライン請求が開始できます。なお、確認試験(5~12日、15日~25日)は導通試験後、自由に実施することができます。

   
光ディスク等による請求開始の手続き
光ディスク等によるレセプトの電子請求を始める際には、「光ディスク等を用いた請求に関する届出」を本会審査課(直通TEL 095-826-7731)まで提出して下さい。また、本稼動時の事務処理を確実にするために「確認試験」の実施をお勧めしています。
(事前に光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書を送付下さい。)

   
手順の流れ
   
準備作業
医事会計システムの移行作業が終わりましたら、移行が正しく行われているかを確認するため、「確認試験」の実施をお勧めします。
  確認試験
確認試験が無事終了しましたら、磁気媒体による請求を開始するための「請求に関する届出」を提出して下さい。
   

   
基本マスタの種類
基本マスタとは、電子レセプト請求のための統一コードに、価格や点数、算定条件等の各種情報を付加した電子的マスタファイルのことです。

マスタの種類

概要

主な記録項目

診療行為マスタ

医科診療行為名称、点数等を記録

診療行為名称・コード

点数、点数計算情報

傷病名マスタ

傷病名に関する情報を記録

傷病名・コード

ICD分類コード

修飾語マスタ

傷病名に係る部位等を現す修飾語を記録

修飾語・コード

医薬品マスタ

薬価基準に基づく医薬品、薬価等の情報を記録

医薬品名・コード

薬価、単位

特定器材マスタ

特定保険材料名称、属性、価格等の情報を記録

特定器材名称・コード

規格、価格

コメントマスタ

レセプト摘要欄記載情報を記録

コメント文・コード

※傷病名マスタについては、医療情報の標準化やICD−10に準拠した、より使い勝手のよいマスタとするため、現在、見直ししており、13年度末までに完了する予定です。

   
基本マスタの管理・提供
基本マスタは、厚生労働省と審査支払機関が責任を持って管理しています。そのため、診療報酬や薬価等の改定に迅速に対応し提供しています。
なお、基本マスタは、次のホームページから自由にダウンロードできます。
   
確認試験・請求届出フォーム
磁気媒体(FD・MO等)で請求される場合は、下記フォームを使用して下さい。
   
オンラインで請求される場合は、下記フォームを使用して下さい。
   
 
電子レセプト請求の免除・猶予に係る届出書
平成21年11月の請求省令の改正により、費用の請求は電子レセプト請求(光ディスク等を用いた請求、またはオンライン請求)によるものとなりました。
ただし、免除・猶予に該当する場合は、電子レセプト請求が免除または猶予となります。免除または猶予を受けるためには届出の必要がありますので、下記の様式を出力してもれなくご記入の上、提出をお願いします。
なお、猶予に該当する場合の猶予期間は、最長で平成27年3月31日までです。また、レセコン未使用(手書き)の保険医療機関等、免除に該当する場合も電子レセプト請求を行うことができるように努めることとされています。

   
(レセコン未使用/手書き)
   
(65歳以上/常勤保険医高齢者)
   
(レセコン購入・リース)
   
(個別事情猶予)
   
(書面請求<新規>免除)
   

レセプトのオンライン請求に係る利用時間及び利用日程
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