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長崎県
国民健康保険団体連合会
〒850-0025
長崎県長崎市今博多町8番地2
国保会館
TEL.095-826-7291
FAX.095-826-1779

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401193
 

国保の概要

 

国保について

国保について
 
病気やケガで医療機関にかかったときには被保険者証を提示すれば、原則として一部負担金を支払うだけで、次の療養の給付を受けることができます。
 
1.診察
2.薬剤または治療材料の支給
3.処置、手術その他の治療
4.居宅における療養上の管理とその療養に伴う世話、その他の看護
5.病院または診療所への入院とその療養に伴う世話、その他の看護
   
病院・診療所(医院)の窓口で被保険者証を提出すれば、上記のような医療にかかった費用の3割(一部負担金)を支払うだけで、残り7割は国保が負担します。
※入院時の食事代の標準負担額(「入院時食事療養費標準負担額の一覧」参照)は、別途負担していただくことになります。
 
給付割合一覧表
 義務教育就学前の方 2割負担
 義務教育就学後から70歳未満の方 3割負担
 70歳以上75歳未満の方 2割負担
 70歳以上75歳未満で一定以上所得のある方 3割負担
※1:義務教育就学前の方とは、6歳に達する日以後、最初の3月31日以前の被保険者のことです。
※2:70歳以上75歳未満の方は2割負担ですが、窓口では1割負担となります。
   1割凍結分は国が負担します。
※3:70歳以上75歳未満の方でも、昭和7(1932)年9月30日以前に生まれた方や
   65歳以上の寝たきり等の状態にある方は後期高齢者医療制度の対象となります。
 
 

出産したとき

出産したとき
 
出産したとき
市町村・国保組合は、条例または規約の定めるところにより、出産育児一時金の支給を行います。妊娠85日以上の出産で生産、死産、人工流産などの区別なく、またどのような事情による妊娠かも問われず給付対象となります。支給基準額は35万円となっていますが、詳しい支給額については各市町村や国保組合にお問合せください。
ただし、会社などに1年以上継続して勤務した方で、退職後6ヵ月以内に出産した場合は、社会保険事務所などに出産手当金を請求することになります。
 

死亡したとき

死亡したとき
 
死亡したとき
市町村・国保組合は条例または規約の定めるところにより、葬祭費の支給もしくは葬祭の給付を行います。「葬祭」とはいわゆる葬式のことであり、葬祭を行う者に対して支給されます。
支給の方法は、ほとんどの保険者が現金給付を行っており、支給額は2万円以上3万円未満の市町村が最も多くなっています。
 

入院中の食事代

入院中の食事代
 
入院中の食事代
入院中の食事にかかる費用のうち、平均的な家計における食費の状況を勘案して下表の一定額(標準負担額)を負担し、残りについては「療養の給付」とは別の給付を受けることができます。
 

入院時食事療養費標準負担額の一覧

入院時食事療養費標準負担額の一覧
 
平成18年10月1日から
療養病床に入院する高齢者の入院時の食事の負担額が
変わり、新たに居住費(光熱水費)の負担が追加されました。

◎平成18年10月1日から、健康保険法等の規定に基づいて、療養病床に入院する70歳以上の方(65歳以上の老人医療受給対象者を含む)の食費の負担額が変わるとともに、新たに居住費(光熱水費)の負担が追加されました。 ただし、難病等の入院医療の必要性の高い方の負担額は、変更前の額に据え置かれます。(居住費の負担はありません)


区 分 変更前(食費のみ) 変更後
(1)一般の方 入院時生活療養(I)を算定する
保険医療機関に入院している方
1食につき260円 (食 費)1食につき460円
(居住費)1日につき320円
入院時生活療養(II)を算定する
保険医療機関に入院している方
(食 費)1食につき420円
(居住費)1日につき320円
(2)市町村民税非課税の世帯に
属する方等((3)、(4)以外の方) 
1食につき210円
[過去1年間の入院日数が
90日超の場合 160円]
(食 費)1食につき210円
(居住費)1日につき320円
(3)(2)のうち、所得が一定の基準に
満たない方等((4)以外の方)
1食につき100円 (食 費)1食につき130円
(居住費)1日につき320円
(4)(2)のうち、老齢福祉年金を
受給している方
(食 費)1食につき100円
(居住費)1日につき 0円

・上記の(2)から(4)までに該当する方は、加入している医療保険の保険者
 (老人保健は居住地の市町村)の発行する減額認定証を、被保険者証等に添えて医療機関の窓口に
  提出することにより、減額が受けられます。
・患者の方が支払う負担額は、医療保険の保険者(老人保健は居住地の市町村)から医療機関に
  支払われる食費に係る費用などから差し引かれるため、今回の見直しによって医療機関の収入が
  変わるものではありません。
・詳しくは加入している医療保険の保険者(老人保健は居住地の市町村)までお問い合わせ下さい。
 

急病で被保険者証を持たずに医療を受けたとき

急病で被保険者証を持たずに医療を受けたとき
 
急病で被保険者証を持たずに医療を受けたとき
被保険者が国内旅行中に急病で被保険者証を持たずに医療機関にかかった時や、医師が必要と認めた、はり・灸・マッサージなどの費用をいったん全額支払い、あとで市町村・国保組合から、その費用の一部が払い戻される制度です。
   
主に以下のようなケースが対象となります
 
・不慮の事故で、被保険者証を持たずに医者にかかった時
・手術などで輸血に用いた生血代(第三者の生血に限る)
・コルセット・ギプスなどの補装具代
・はり・灸・マッサージなどの施術(医師が認めた場合)
 
なお、申請には被保険者証や印鑑などが必要ですので、
詳しくは各市町村の国保の窓口にお問い合わせ下さい。
 

高度先進医療を含む療養を受けたとき

高度先進医療を含む療養を受けたとき
 
昭和59年(1984)まで従来、自由診療とされていた高度先進医療(保険の対象外)を含む療養について高度先進医療分を除く基礎部分が保険給付の対象となります。なお、長崎県内にある特定承認保険医療機関は、長崎大学医学部歯学部附属病院です。
 

保険税(料)を滞納したとき

保険税(料)を滞納したとき
 
災害その他特別な事情がないにもかかわらず保険税(料)を滞納している世帯主に対しては、被保険者証の返還を求めた上で被保険者資格証明書(以下、「資格証明書」という) が交付される場合があります。
資格証明書が交付された場合、保険医療機関等で受診した世帯主等は医療機関窓口で費用の全額(10割負担) を支払うこととなります。保険税(料)の全額または一部を納付すると、支払った額のうち一部負担金を除いた額が市町村・国保組合から特別療養費として償還されることになります。
 

救急車が間に合わず、タクシー・船などで移送されたとき

救急車が間に合わず、タクシー・船などで移送されたとき
 
負傷、疾病等で移動が困難な患者が一時的、緊急的に移送が必要であると認められた場合、移送に要した費用が「移送費」として現金で支給されます。「移送費」は経済的な補てんを行い、「必要な医療を受けることを可能にする」との考え方による保険給付です。

移送費の3要件

移送費の支給は、次のいずれにも該当すると保険者が認めた場合に行われます。

・移送の目的である療養が、保険診察として適切である。
・患者が、療養の原因である病気やけがにより移動が困難である。
・緊急・その他、やむを得ない事情がある。
 

海外で医療を受けたとき

海外で医療を受けたとき
 
海外で医療を受けたとき
海外渡航中の治療についても保険給付の対象になります。
平成13年(2001)1月1日から海外で受診したときは、診療内容明細書、領収明細書とその翻訳文(翻訳者の住所・氏名も記載)を国保窓口に提出すると、日本の医療機関にかかった場合の保険診療費を標準とした金額(実際の金額が低いときには実費額)から、一部負担金を差し引いた額が払い戻されます。なお、払戻額の算定に用いる邦貨換算率は、その払戻額決定日における外国為替換算率(売レート)が用いられます。
ただし、翻訳に要する費用は被保険者の負担となります。
   
◆注意事項◆

・日本国内で保険適用となっていない医療行為(例 臓器移植、人工授精等の不妊治療、性転換手術、
  世界でもまれな最先端医療、美容整形等)は給付の対象外です。
・自然分娩も保険医療対象外ですが、出産育児一時金が支払われます。
・詳細については、各市町村・国保組合の窓口にお尋ね下さい。
・市町村(国保組合)への払い戻し金の請求期限は、その治療費を支払った日の翌日から起算して
  2年間です。
・必要に応じて民間の海外旅行損害保険等にも加入しましょう。
・海外の場合、日本国内と同じ病気やけがでも国や医療機関によって請求金額が大きく異なります。
  海外に行く前の必要な予防接種や帰国後の検診は受けるよう努めましょう。
 

医療費が高額になったとき

医療費が高額になったとき
 
医療費が高額になったとき
高額療養費(老人保健は高額医療費)支給制度は、被保険者の療養に要した費用が著しく高額であるときに、一部負担金として支払った額の一部を支給する制度です。
医療費の過重負担を軽減し医療保険の機能を有効に働かせることを目的として、昭和50年(1975)10月から法定給付として実施されました。
同じ人が、同一月に同一医療機関に支払った医療費の自己負担が自己負担限度額を超えた場合、市町村に申請し認められると、その超えた額が高額療養費として国保から後で支給されます。
なお、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方とでは自己負担限度額が異なります。
詳しくはこちらをご覧下さい。
 

国保のしくみ

国保のしくみ
 
国保のしくみ
 

高額療養(医療)費とは?

高額療養(医療)費とは?
 
高額療養(医療)費とは?
高額療養費制度は、被保険者の療養に要した費用が著しく高額であるときに、一部負担金として支払った額の一部を支給する制度です。医療費の過重負担を軽減し、医療保険の機能を有効に働かせることを目的として、昭和50(1975)年10月から法定給付として実施されました。
同じ人が、同一月に同一医療機関に支払った医療費の自己負担が下記の自己負担限度額を超えた場合に、市町村に申請し認められるとその超えた額が高額療養費として国保から後で支給されます。
70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方とでは自己負担限度額が異なります。

   
自己負担限度額一覧表
高額療養費制度における自己負担限度額等の見直し

【70歳未満の方】
  自己負担限度額
上位所得者
(月収56万円以上※1)
139,800円+(医療費−466,000円)×1%
<77,700円>
 一般 72,300円+(医療費−241,000円)×1%
40,200円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
<24,600円>

【70歳以上の方】
  自己負担限度額
現役並み所得者
(月収28万円以上、課税所得145万円以上)
外来(個人ごと) 72,300円
(医療費−361,500円)×1%
40,200円
40,200円
一般 12,000円 40,200円
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
※2
15,000円
 
 
 
改正後
平成18年10月以降
   
【70歳未満の方】
  自己負担限度額
上位所得者
(月収53万円以上※3)
150,000円+(医療費−500,000円)×1%
83,400円
 一般 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
44,400円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
<24,600円>

【70歳以上の方】
  自己負担限度額
現役並み所得者
(月収28万円以上、課税所得145万円以上)
外来(個人ごと) 80,100円
(医療費−267,000円)×1%
44,400円
44,400円
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
※2
15,000円

(注)金額は一月あたりの限度額。<>内の金額は、多数該当
  (過去12ヶ月に3回以上高額療養費の支給を受け4回目の支給に該当)の場合を指します。

◎70歳以上75歳未満と70歳未満の人が構成している世帯で、同一月に70歳以上と70歳未満それぞれの
  負担がある場合は、世帯合算を行い、高額療養費の支給額が決まります。
  なお、従前同様老人保健対象者と健康保険等から給付を受ける人との負担の合算は行われません。

※長期特定疾患の認定患者の方は、高額な治療を必要とする病気で、厚生労働大臣が認定したもの
 (人工透析を要する慢性腎不全や血友病等)にかかっている人は自己負担限度額が1ヶ月10,000円
  です。ただし、「特定疾病療養受療証」が必要になりますので、各市町村の担当窓口に申請して
  下さい。
  また、70歳未満の上位所得者については、平成18年10月から自己負担限度額が2万円になりました。

※1 国民健康保険においては、年間所得670万円を超える方を指します。
※2 年金収入80万円以下等の方が該当します。
※3 国民健康保険においては、年間所得600万円を超える方を指します。


自己負担限度額の計算で注意する点

1.月の1日から末日まで暦月ごとに、1ヵ月として計算します
 (月をまたがって診療を受けた場合は、暦月ごとに別々に計算します)。
2.同じ医療機関にかかった場合でも、医科と歯科は別計算となります。
3.同じ医療機関にかかった場合でも、入院と通院は別計算となります。
  ただし、入院中に他の診療科を受診した場合、一部負担金は一連の診療として計算されます。
4.入院中に他の診療科を受診した場合、
  歯科以外の他の診療科は一連の診療として計算
されます。
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